El pensamiento alternativo no es una respuesta

Una paciente me mostró una vez un registro de pensamientos tan impecable que podría haberse enmarcado. Todas las columnas completas, el pensamiento alternativo cuidadosamente redactado, la puntuación de la emoción debidamente reducida de 8 a 4. Estaba orgullosa. Le pregunté qué había hecho después. Me miró sin comprender. «Ya había terminado», dijo.

Esa es la seducción del formato. El registro de pensamientos se presenta como un recorrido con un destino: situación, pensamiento automático, emoción, evidencia a favor, evidencia en contra, pensamiento alternativo. La mirada avanza de izquierda a derecha, la mano la sigue, y una manera de interpretar esto es que la mente asimila una promesa implícita: la última columna es donde termina la reflexión. En mi experiencia, esta sugerencia implícita en la estructura es uno de los riesgos más subestimados del trabajo cognitivo-conductual, aunque no conozco ninguna investigación directa que establezca con qué frecuencia quienes lo utilizan confunden completar el formulario con completar el análisis.

La columna del pensamiento alternativo nunca se concibió como una línea de llegada. En la literatura clínica, funciona como el resumen de una perspectiva examinada, un espacio donde recoger una visión más equilibrada a la que se ha llegado mediante el trabajo de las columnas anteriores. Pero el formulario no puede garantizar que ese trabajo se haya realizado. No puede distinguir entre un pensamiento alternativo surgido de una verdadera ponderación de la evidencia y otro elegido para sentirse mejor, para terminar de una vez el ejercicio, para producir el resultado emocional esperado. La hoja de trabajo deja constancia de que se ha completado; no verifica el proceso.

He llegado a ver esto como un problema de diseño con consecuencias clínicas. Cuando un paciente llega a un pensamiento alternativo y siente alivio, el propio alivio puede actuar como refuerzo. Una interpretación posible es que no haya aprendido que su pensamiento original era inexacto, sino que completar la última columna produce bienestar. Se completa el formulario, se cierra el expediente y el patrón subyacente, el que generó el pensamiento automático en primer lugar, puede permanecer intacto. Esto no es reestructuración cognitiva. Es ajustarse a un formato.

Las columnas de evidencia están pensadas para evitarlo, pero también tienen sus puntos débiles. Un paciente puede escribir «mi amigo dice que no soy un fracaso» en la columna de evidencia en contra sin examinar si la perspectiva de ese amigo es pertinente, si responde a la situación concreta o si se está utilizando para tranquilizarse en lugar de como verdadera evidencia en contra. El formulario acepta cualquier cosa que se escriba. Un terapeuta presente podría preguntar: «¿Qué observó concretamente tu amigo? ¿Eso se aplica aquí? ¿Qué significaría que estuviera equivocado?». El formulario no pregunta nada.

También está el problema de qué puede resolver realmente el pensamiento alternativo. En mi consulta, he visto a pacientes utilizar la columna para generar una frase tranquilizadora que guarda poca relación con la evidencia que han reunido. «Estoy haciendo lo mejor que puedo» no es una respuesta cognitiva a «Me van a despedir por este error»; es un paliativo emocional. A veces, la evidencia respalda el pensamiento original. Puede que el proyecto realmente esté fracasando. Puede que la relación realmente esté llegando a su fin. Puede que la preocupación por la salud realmente merezca atención. En estos casos, la columna del pensamiento alternativo se convierte en un espacio para fabricar consuelo en lugar de afrontar la realidad. Una fuente de la literatura clínica advierte explícitamente que, cuando la evidencia respalda el pensamiento original, la respuesta adecuada puede ser una acción práctica en lugar de una frase más tranquilizadora. El formulario no orienta a quien lo utiliza para que haga esta distinción.

He experimentado con algunas variantes. A algunos pacientes les va mejor si se reformulan las columnas de evidencia o si se sustituye el pensamiento alternativo por una pregunta: «¿Qué necesitaría saber para tener más certeza?». A otros les beneficia una columna adicional que les pregunte qué harán de otra manera, cambie o no el pensamiento. Estas modificaciones no son estándar y no las presento como superiores. Son intentos de abordar algo que he observado: la estructura del formulario puede sugerir involuntariamente que la reflexión ha terminado cuando la hoja de trabajo está llena.

La investigación sobre las tareas entre sesiones en la terapia cognitivo-conductual sugiere que el trabajo estructurado entre sesiones mejora los resultados, pero no establece que completar un registro de pensamientos equivalga a completar la reflexión. Según una publicación, una revisión de 2016 encontró mejores resultados en la terapia con tareas estructuradas entre sesiones que sin ellas, pero esa comparación no aísla el registro de pensamientos ni pone a prueba si completar el formulario indica un cambio cognitivo genuino. La misma publicación señala que un ensayo de desmantelamiento de un tratamiento para la depresión encontró que un programa más completo de terapia cognitiva no superó a los tratamientos basados en sus componentes en ese estudio; no puso a prueba todos los formatos de registro de pensamientos ni estableció cuándo aportan valor las técnicas cognitivas.

Lo que puedo decir a partir de mis casos es esto: los pacientes que más se benefician de los registros de pensamientos son quienes tratan el formulario como un comienzo, no como un final. Llegan al pensamiento alternativo y después se preguntan si lo creen, si cambia lo que harán, si a nivel corporal siguen sintiendo que el pensamiento original es verdadero. Utilizan la columna como un estímulo para seguir indagando, no como una conclusión. A menudo son esos mismos pacientes quienes, con el tiempo, interiorizan el método, quienes pueden examinar sus pensamientos sin el papel porque han aprendido que el proceso importa más que el producto.

El formulario es un andamio. Los andamios sostienen algo mientras se construye; no son el edificio. Cuando un paciente confunde el andamio con la estructura, cuando cree que haber completado una hoja de trabajo significa haber completado un análisis, puede haber aprendido un ritual en lugar de una habilidad. A mi juicio, el formulario invita a ello, aunque no puedo demostrar que este mecanismo opere de manera universal.

Una práctica honesta consiste en tratar la columna del pensamiento alternativo como una hipótesis, no como una solución definitiva. Es una perspectiva posible, que se ofrece para su consideración y está sujeta a los mismos criterios de evidencia que el pensamiento original. El pensamiento alternativo puede resumir una perspectiva plausible y dar pie a una nueva puntuación de la emoción. No puede establecer que el pensamiento original sea falso, garantizar alivio, resolver el problema práctico subyacente ni sustituir un plan cuando la evidencia respalda el desenlace temido. La columna resuelve menos de lo que parece.