La pensée alternative n’est pas une réponse

Une patiente m’a un jour montré un relevé de pensées si impeccable qu’on aurait pu l’encadrer. Toutes les colonnes étaient remplies, la pensée alternative soigneusement formulée, l’intensité de l’émotion consciencieusement ramenée de 8 à 4. Elle en était fière. Je lui ai demandé ce qu’elle avait fait ensuite. Elle m’a regardée sans comprendre. « J’avais terminé », m’a-t-elle dit.

C’est là le pouvoir de séduction du formulaire. Le relevé de pensées se présente comme un parcours avec une destination : situation, pensée automatique, émotion, éléments en faveur, éléments en défaveur, pensée alternative. Le regard va de gauche à droite, la main suit, et l’une des interprétations possibles est que l’esprit intègre une promesse implicite : la dernière colonne serait le lieu où la réflexion s’achève. D’après mon expérience, ce que suggère ainsi la structure constitue l’un des risques les plus sous-estimés du travail cognitivo-comportemental, même si je ne connais aucune recherche établissant directement à quelle fréquence les personnes qui utilisent ce formulaire confondent le fait de l’avoir rempli avec celui d’avoir mené l’examen à son terme.

La colonne de la pensée alternative n’a jamais été conçue comme une ligne d’arrivée. Dans la littérature clinique, elle sert à résumer un point de vue qui a été examiné, à consigner provisoirement une vision plus équilibrée, étayée par le travail accompli dans les colonnes précédentes. Mais le formulaire ne peut pas imposer ce travail. Il ne peut pas distinguer une pensée alternative issue d’une véritable mise en balance des éléments de preuve d’une pensée choisie pour se sentir mieux, en finir avec l’exercice, obtenir le résultat émotionnel attendu. La fiche enregistre le fait que l’exercice est terminé ; elle ne vérifie pas la démarche.

J’en suis venue à considérer cela comme un problème de conception aux conséquences cliniques. Lorsqu’un patient parvient à une pensée alternative et éprouve un soulagement, ce soulagement peut lui-même devenir un facteur de renforcement. Une interprétation possible est qu’il a appris non pas que sa pensée initiale était inexacte, mais que remplir la dernière colonne procure du réconfort. Le formulaire est rempli, le dossier est clos, et le schéma sous-jacent, celui qui a produit la pensée automatique au départ, peut rester intact. Ce n’est pas de la restructuration cognitive. C’est se conformer à un format.

Les colonnes consacrées aux éléments de preuve sont censées empêcher cela, mais elles ont leurs propres points faibles. Un patient peut écrire « mon ami dit que je ne suis pas un raté » dans la colonne des éléments en défaveur sans examiner si le point de vue de cet ami est pertinent, s’il porte sur la situation précise ou s’il sert à se rassurer plutôt qu’à apporter un véritable élément de preuve contraire. Le formulaire accepte tout ce qu’on y inscrit. Un thérapeute présent pourrait demander : « Qu’a observé votre ami, précisément ? Cela s’applique-t-il ici ? Qu’est-ce que cela signifierait s’il se trompait ? » Le formulaire ne demande rien.

Il y a aussi la question de ce que la pensée alternative peut réellement trancher. Dans ma pratique, j’ai vu des patients utiliser cette colonne pour produire une phrase rassurante qui n’avait que peu de rapport avec les éléments de preuve qu’ils avaient recueillis. « Je fais de mon mieux » n’est pas une réponse cognitive à « Je vais être licencié à cause de cette erreur » ; c’est un palliatif émotionnel. Parfois, les éléments de preuve étayent la pensée initiale. Le projet est peut-être réellement en train d’échouer. La relation est peut-être réellement en train de se terminer. La préoccupation concernant la santé mérite peut-être réellement qu’on s’y attarde. Dans ces cas-là, la colonne de la pensée alternative devient un lieu où fabriquer du réconfort plutôt que d’affronter la réalité. Une source de la littérature clinique avertit explicitement que, lorsque les éléments de preuve étayent la pensée initiale, la réponse appropriée peut être une action concrète plutôt qu’une phrase plus rassurante. Le formulaire ne guide pas la personne vers cette distinction.

J’ai expérimenté des variantes. Certains patients s’en sortent mieux lorsque les colonnes consacrées aux éléments de preuve sont reformulées, ou lorsque la pensée alternative est remplacée par une question : « Que me faudrait-il savoir pour avoir davantage de certitude ? » Pour d’autres, il est utile d’ajouter une colonne demandant ce qu’ils feront différemment, que la pensée change ou non. Ces modifications ne font pas partie de la pratique habituelle, et je ne les présente pas comme supérieures. Ce sont des tentatives pour répondre à ce que j’ai observé : la structure du formulaire peut involontairement laisser entendre que la réflexion est terminée lorsque la fiche est remplie.

Les recherches sur les exercices à domicile en thérapie cognitivo-comportementale (TCC) suggèrent qu’un travail structuré entre les séances améliore les résultats, mais elles n’établissent pas que remplir un relevé de pensées revient à mener la réflexion à son terme. Selon un compte rendu publié, une revue de la littérature datant de 2016 a constaté de meilleurs résultats pour les thérapies comportant des exercices à domicile structurés que pour celles qui n’en comportaient pas, mais cette comparaison n’isole pas le relevé de pensées et ne vérifie pas si le fait d’avoir rempli le formulaire témoigne d’un véritable changement cognitif. Le même compte rendu rapporte qu’un essai de démantèlement portant sur la dépression a constaté qu’un programme de thérapie cognitive plus complet ne donnait pas de meilleurs résultats que des traitements fondés sur certaines de ses composantes dans cette étude ; cet essai n’a ni testé tous les formats de relevés de pensées ni établi dans quelles circonstances les techniques cognitives apportent un bénéfice supplémentaire.

Voici ce que je peux dire à partir des cas que j’ai suivis : les patients qui tirent le plus de bénéfices des relevés de pensées sont ceux qui considèrent le formulaire comme un début, et non comme une fin. Ils parviennent à la pensée alternative, puis se demandent s’ils y croient, si elle change ce qu’ils vont faire, si la pensée initiale leur paraît toujours vraie au niveau de leur ressenti corporel. Ils utilisent la colonne comme une invitation à poursuivre l’examen, et non comme une conclusion. Ce sont souvent ces mêmes patients qui finissent par intérioriser la méthode, qui peuvent examiner leurs pensées sans le support papier parce qu’ils ont appris que la démarche compte davantage que le résultat.

Le formulaire est un échafaudage. Les échafaudages soutiennent ce qui est en cours de construction ; ils ne sont pas le bâtiment. Lorsqu’un patient prend l’échafaudage pour la structure elle-même, lorsqu’il croit qu’une fiche entièrement remplie signifie un examen mené à son terme, il a peut-être appris un rituel plutôt qu’une compétence. À mon sens, le formulaire y invite, même si je ne peux pas prouver que ce mécanisme opère dans tous les cas.

Une pratique honnête consiste à traiter le contenu de la colonne de la pensée alternative comme une hypothèse, et non comme une réponse définitive. C’est un point de vue possible, proposé à l’examen, soumis aux mêmes exigences de preuve que la pensée initiale. La pensée alternative peut résumer une perspective plausible et inviter à réévaluer l’intensité de l’émotion. Elle ne peut pas établir que la pensée initiale est fausse, garantir un soulagement, résoudre le problème concret sous-jacent, ni tenir lieu de plan lorsque les éléments de preuve étayent l’issue redoutée. Cette colonne tranche moins de choses qu’il n’y paraît.