O pensamento alternativo não é uma resposta

Uma paciente certa vez me mostrou um registro de pensamentos tão impecável que poderia ter sido emoldurado. Todas as colunas preenchidas, o pensamento alternativo cuidadosamente formulado, a avaliação da intensidade da emoção devidamente reduzida de 8 para 4. Ela estava orgulhosa. Perguntei o que havia feito depois. Ela me olhou sem entender. "Eu tinha terminado", disse.

É essa a sedução do formulário. O registro de pensamentos se apresenta como um percurso com um destino: situação, pensamento automático, emoção, evidências a favor, evidências contra, pensamento alternativo. O olhar percorre a página da esquerda para a direita, a mão acompanha, e uma interpretação possível é que a mente absorve uma promessa implícita de que a última coluna é onde o pensamento se encerra. Na minha experiência, essa sugestão estrutural é um dos riscos mais subestimados do trabalho cognitivo-comportamental, embora eu não conheça nenhuma pesquisa que estabeleça diretamente com que frequência as pessoas confundem concluir o preenchimento do formulário com concluir o exame do pensamento.

A coluna do pensamento alternativo nunca foi concebida como uma linha de chegada. Na literatura clínica, ela funciona como uma síntese de uma perspectiva examinada, um espaço reservado para uma visão mais equilibrada, construída por meio do trabalho nas colunas anteriores. Mas o formulário não pode garantir que esse trabalho tenha sido feito. Não consegue distinguir um pensamento alternativo que surgiu de uma ponderação genuína das evidências de outro que foi escolhido para a pessoa se sentir melhor, acabar logo com o exercício ou produzir o resultado emocional esperado. A folha de registro documenta a conclusão do preenchimento; não verifica o processo.

Passei a ver isso como um problema de concepção do formulário com consequências clínicas. Quando um paciente chega a um pensamento alternativo e sente alívio, o próprio alívio pode funcionar como reforço. Uma interpretação possível é que a pessoa tenha aprendido não que seu pensamento original era impreciso, mas que preencher a última coluna produz conforto. O formulário é preenchido, o arquivo é fechado, e o padrão subjacente, aquele que gerou o pensamento automático em primeiro lugar, pode permanecer intocado. Isso não é reestruturação cognitiva. É cumprir as exigências de um formato.

As colunas de evidências deveriam evitar isso, mas têm suas próprias vulnerabilidades. Um paciente pode escrever "meu amigo diz que não sou um fracasso" na coluna de evidências contra sem examinar se a perspectiva desse amigo é relevante, se diz respeito à situação específica ou se está sendo usada como uma forma de se tranquilizar, e não como uma verdadeira evidência em contrário. O formulário aceita tudo o que se escreve nele. Um terapeuta presente poderia perguntar: "O que, especificamente, seu amigo observou? Isso se aplica aqui? O que significaria se ele estivesse errado?" O formulário não pergunta nada.

Há também o problema do que o pensamento alternativo pode de fato resolver. Na minha prática, tenho visto pacientes usarem a coluna para produzir uma frase tranquilizadora que tem pouca relação com as evidências reunidas. "Estou fazendo o melhor que posso" não é uma resposta cognitiva a "Vou perder meu emprego por causa desse erro"; é um paliativo emocional. Às vezes, as evidências sustentam o pensamento original. O projeto pode de fato estar fracassando. O relacionamento pode de fato estar chegando ao fim. A preocupação com a saúde pode de fato merecer atenção. Nesses casos, a coluna do pensamento alternativo se torna um lugar para fabricar conforto em vez de encarar a realidade. Uma fonte da literatura clínica adverte explicitamente que, quando as evidências sustentam o pensamento original, a resposta adequada pode ser uma ação prática, e não uma frase mais tranquilizadora. O formulário não orienta quem o preenche a fazer essa distinção.

Tenho experimentado variações. Alguns pacientes se saem melhor quando as colunas de evidências são reformuladas ou quando o pensamento alternativo é substituído por uma pergunta: "O que eu precisaria saber para ter mais certeza?" Outros se beneficiam de uma coluna adicional, que pergunta o que farão de diferente, independentemente de o pensamento mudar ou não. Essas modificações não são padronizadas, e não as apresento como superiores. São tentativas de lidar com o que tenho observado: a estrutura do formulário pode, inadvertidamente, sugerir que a reflexão terminou quando a folha de registro está toda preenchida.

As pesquisas sobre tarefas de casa na TCC sugerem que o trabalho estruturado entre sessões melhora os resultados, mas não estabelecem que concluir o preenchimento de um registro de pensamentos equivale a concluir a reflexão. Segundo um relato publicado, uma revisão de 2016 encontrou resultados melhores para a terapia com tarefas de casa estruturadas do que para a terapia sem elas, mas essa comparação não isola o registro de pensamentos nem testa se a conclusão do preenchimento do formulário sinaliza uma mudança cognitiva genuína. O mesmo relato informa que um ensaio de desmantelamento sobre o tratamento da depressão constatou que um conjunto mais completo de intervenções de terapia cognitiva não superou, naquele estudo, os tratamentos baseados em seus componentes; o ensaio não testou todos os formatos de registro de pensamentos nem estabeleceu em que circunstâncias as técnicas cognitivas agregam valor.

O que posso dizer a partir dos casos que acompanho é o seguinte: os pacientes que mais se beneficiam dos registros de pensamentos são aqueles que tratam o formulário como um começo, não como um fim. Chegam ao pensamento alternativo e então se perguntam se acreditam nele, se ele muda o que farão, se ainda sentem no corpo que o pensamento original é verdadeiro. Usam a coluna como um estímulo para continuar a investigação, não como uma conclusão. Muitas vezes, são esses mesmos pacientes que acabam internalizando o método, que conseguem examinar seus pensamentos sem o papel porque aprenderam que o processo importa mais do que o produto.

O formulário é um andaime. Andaimes sustentam algo enquanto está sendo construído; não são a construção. Quando um paciente confunde o andaime com a estrutura, quando acredita que uma folha de registro inteiramente preenchida significa um exame concluído, pode ter aprendido um ritual em vez de uma habilidade. A meu ver, o formulário favorece essa confusão, embora eu não possa provar que esse mecanismo opere de forma universal.

A prática honesta é tratar a coluna do pensamento alternativo como uma hipótese, não como uma resolução. É uma visão possível, apresentada para consideração, sujeita aos mesmos critérios de evidência que o pensamento original. O pensamento alternativo pode sintetizar uma perspectiva plausível e levar a uma nova avaliação da intensidade da emoção. Não pode estabelecer que o pensamento original é falso, garantir alívio, resolver o problema prático subjacente ou substituir um plano quando as evidências sustentam o desfecho temido. A coluna resolve menos do que parece.